仝小林：“态靶辨证”——中医的未来之路

摘自--中国中医药报官方号
 

 
       中国中医科学院首席研究员、中国科学院院士、中医内科学家仝小林日前在参加甘肃中医药产业博览会上做了主旨发言，就中医药治疗新冠取得的成效以及中医未来发展做了精彩分享。
 
       仝院士此前在武汉鏖战百余日，为抗击新冠疫情做出了突出贡献，分享《浪淘沙·武汉》一首，以飨读者：
 
 

浪淘沙.武汉

 
       勒烈马扶鞍，凭眺雄关，长烟漫野战犹酣。纵使逢敌千百万，不改常颜。
 
       危难挽狂澜，且暂驰鞭，斜风帘雨细绵绵。一路高歌行踏处，无限江山。
 
 
       中医治病讲究天人相应的整体观，擅长“调态”，即从宏观入手，通过取类比象、司外揣内等手段，判断疾病状态，用药物之偏性调整疾病偏态，改善疾病发生发展的环境，使体内自我修复能力充分发挥作用。

       这一优势，对于复杂病因疾病、不明病因疾病、新发突发传染病，“调态”往往有整体扭转、先发制人的治疗效果。
 
       2003年抗击非典时期，我作为中日友好医院中医、中西医结合治疗组组长，以中西医结合治疗SARS患者248例，特别是用纯中药治愈的11例SARS患者，平均退热时间和肺部斑片状阴影吸收时间均显著缩短，且随访至今未见明显并发症，便是发挥了中医“调态”的特色优势，对早期感染患者发汗解表，从伤寒太阳经证辨治，取得满意疗效，该成果也被写入世卫组织《中医、中西医结合治疗严重急性呼吸综合征临床试验》报告。
 
       再如今年抗击新冠肺炎，在疫情暴发早期，尤其是病因不明确、病理机制有待研究、特效药物和疫苗尚未出现的阶段，中医即刻深入临床一线，通过望闻问切快速找到疾病共性规律，确定治疗方案（如拟定中医通治方），第一时间大规模开展中医治疗，从而缓解短时间内病例剧增的医疗系统压力。
 

 
       早在1月26日，我作为国家中医药管理局医疗救治专家组共同组长，便带领专家组通过临床分析，将此次新冠肺炎归属于中医“寒湿疫”，并针对其寒湿闭肺困脾的核心病机，拟定了通治方“寒湿疫方（武汉抗疫一号方）”，率先在武汉受灾最重的武昌区大规模发放。
 
       截至3月2日已在武汉累计发放72.3万副，救治5万余人次，数据表明，中医药在保护高风险人群、降低发病率的同时，有效减少了轻症患者转重率。从“寒湿疫”认识与治疗新冠肺炎便是基于“调态”思想。
 

       中医“调态”在疾病治疗中取得了明显的优势，但随着现代医学发展，也呈现出其不足之处。
 

       首先是“刻”强而“轴”弱，传统“调态”只重视疾病的刻下症，而没有重视疾病的全过程，这是因为古代中医诊疗受历史条件所局限，缺乏对大量的疾病，尤其是慢性疾病发展全过程进行系统观察。
 
       其次是“个”强而“群”弱，中医“调态”治疗重个体化，缺少对群体化的研究过程，缺乏对疾病的规律和共性的提炼和归纳。
 
       最后是“态”强而“靶”弱，“靶”分“症靶”和“标靶”，所谓“症靶”，即直接治疗症状，而“标靶”就是直接治疗指标。“标靶”是现代中医的短板。
 

 
       作为中医人，经过多年来的探索，最突出的短板就是对客观指标的调整。因为对于“症靶”来说，中医传统文献，包括我们现代名老中医经验，有非常多可以借鉴的地方。
 
       而对于“标靶”问题，什么药能够降转氨酶？什么药能够降尿蛋白？什么药能够降肌酐？什么药能够降压、降糖、降尿酸等等，古人没有研究过，也没有记载。故而“标靶”是现代中医诊疗中的短板。
 
       作为中医人，在治疗疾病的过程中对客观指标的调整是必不可少的，但现代医学背景下，无论是脏腑辨证、六经辨证、气血津液辨证还是经络辨证，中医传统诊疗模式均难以有效解决打靶不足的问题！
 
       从历史上看，中医药和中国文化一样，都是兼收并蓄，善于学习的。而现代科技、现代医学的发展，使得慢性疾病的诊断更早、更精准。中医可以在西医诊断基础上，进行辨证论治，现代中药药理学研究也为中医打靶提供了可能。
 
       为了弥补中医传统“调态”刻强轴弱、个强群弱、态强靶弱的短板，实现现代科技背景下病与证结合、宏观与微观结合这一目标，“态靶辨证”诊疗模式应运而生。
 
       “态靶辨证”是以提高现代中医临床疗效为目的、以中医“调态”为基础、以现代医学研究成果为借鉴的创新辨治体系，包括病证结合、态靶结合及方药量效三个部分，其中病证结合引入“分类分期分证”，实现了中医“临床诊断思维”的突破，态靶结合强调现代中药药理学研究成果的临床回归，实现了中医“临床用药方向”的突破，而方药量效则引入了中药量-效-毒关系的研究，实现了中医“临床方剂用量”的突破。他们共同搭建起了现代医学“病”与传统中医“证”、宏观与微观相对接的桥梁。
 

 
       以糖尿病为例，我们借鉴西医对疾病全过程的认识，在“病”与“证”的中间，引入了中医分类分期的概念，把疾病常见的证侯归属到各期之中，这就赋予辨证论治以时间动态的属性，有效解决了中西医诊疗的对接问题。
 
       我们将糖尿病分成脾瘅与消瘅，按照“郁-热-虚-损”分成四期，创新应用传统经方治疗糖尿病各阶段，并用循证医学的方法验证其有效性。研究成果取得了中西医同行的认可，以“核心病机-分类-分期-分证”为框架的糖尿病中医诊疗新体系及其系列循证证据，被写进我国首部中医糖尿病循证指南《糖尿病中医药临床循证实践指南》和世界首部中医专病国际指南《国际中医药糖尿病诊疗指南》，并被西医《中国2型糖尿病防治指南2017》作为“糖尿病与中医药”专门章节整体纳入，探讨出了中医和西医结合、融合的有效途径。
 

       在态靶结合方面，我们将现代中药药理学研究的靶药，按照中药的药性重新分类，即强调现代中药药理学研究成果的临床回归，既可治疗中医宏观的“证”，又可打西医微观的“靶”，这使得中医在降糖、降压、调脂、降尿酸、降尿蛋白、降肌酐、降转氨酶等一些列指标上取得突破。
 
       如中医降糖。糖尿病热态分为肠道湿热、肝胃郁热、脾肾阳虚等类型，其对应的降糖靶药便各不相同，肠道湿热证用黄连，肝胃郁热证用赤芍，脾肾阳虚证用肉桂等。
 
       再如中医降压，我们将高血压分为“壅”“寒”“郁”“水”“虚”五态，现代药理学研究发现决明子、葛根、钩藤、茺蔚子、怀牛膝等药均有降压作用。但“水”态高血压治疗我们选择茺蔚子而不是怀牛膝，因为基于态靶结合思想，茺蔚子可利水降压，而怀牛膝则侧重于引血下行降压。
 
       态靶结合避免了中药西用的困境，真正使“宏观辨证”与“微观打靶”实现统一。
 
       在方药量效方面，我们发现靶药需达到一定剂量方可显效，不同的剂量具有不同的临床效果，如黄连调理脾胃多用1.5-6g，而用于降血糖我们多用到15-30g，我们选取了有代表性的急危重症开展系列临床试验，证实中药具有明确的量效关系及较宽的用量范围，从而提出随症施量的用量策略，揭示“量变致新”、“量变致反”等量效变化规律，构建了以“随症施量”和“剂量阈”为核心的方药量效理论框架，为安全有效合理用量提供了理论和循证证据。
 

       当今社会面临着老年病、慢性病、代谢性疾病、心因性疾病、药源性疾病以及新发突发重大传染病等诸多挑战，中医药如何与时俱进，实现"传承精华、守正创新"是我们面临和要解决的重要课题！
 
       传承精华，就是要充分发挥中医“调态”的优势；守正创新，就是在“调态”基础上，一定要考虑到中医药“打靶”的不足，并创新发展“态靶结合”的诊疗优势。
 
       我们应该充分发挥中医“调态”的优势，同时解决打靶问题。关键是要以“态靶辨证”的思路来重新构建中医的诊疗体系，以症靶标靶为核心来重新构建现代本草体系，充分利用现代中药药理的成果，使之回归到中医的临床中来，成为打靶的“利器”！
 
       我们要守中医之正，创医学之新，为中医学的发展，开拓出新的路径！探索出中医真正的未来之路！
 
       正所谓：“纵使逢敌千百万，不改常颜。一路高歌行踏处，无限江山。
                          
                                                                                                                     
                                                                                                                                                               北京中医疑难病研究会
                                                                                                                                                                       2020年9月3日